Datenschutzhinweis zu diesem Fragebogen

1. Verantwortlich für die Datenverarbeitung

Verantwortlich ist:

Testlauf, kein echter Name

[Angabe folgt]

Telefon: [Angabe folgt]

E-Mail: [Angabe folgt]

Datenschutzbeauftragte oder Datenschutzbeauftragter: [Angabe folgt]

2. Zweck und Rechtsgrundlage

Zu Beginn und im Verlauf einer psychotherapeutischen Behandlung erhebe ich verschiedene Daten über Ihre Person und Ihre Gesundheit. Das ist notwendig, um eine dem fachlichen Standard entsprechende psychotherapeutische Behandlung durchzuführen und den mit Ihnen geschlossenen Behandlungsvertrag zu erfüllen. Ich erhebe nur die Daten, die für die Behandlung notwendig sind (Datenminimierung).

Mit Ihren Angaben bereite ich unser erstes Gespräch vor. Wenn eine Behandlung zustande kommt und die Krankenkasse die Kosten übernehmen soll, dienen Ihre Angaben außerdem als Grundlage für den Bericht an die Gutachterin oder den Gutachter.

Rechtsgrundlage ist Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe h der Datenschutz-Grundverordnung in Verbindung mit § 22 Absatz 1 Nummer 1 Buchstabe b Bundesdatenschutzgesetz sowie der Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und mir. Eine gesonderte Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten ist dafür nicht erforderlich.

3. Empfänger Ihrer Daten

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten unterliegen der Schweigepflicht. Ich übermittle Ihre Gesundheitsdaten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie ausdrücklich eingewilligt haben (Schweigepflichtentbindung).

Empfänger können sein:

• die Kassenärztliche Vereinigung, Ihre Krankenkasse und der Medizinische Dienst — vor allem zur Abrechnung und zur Klärung von Fragen aus Ihrem Versicherungsverhältnis;
• eine Gutachterin oder ein Gutachter im Antragsverfahren. In diesem Bericht steht Ihre Chiffre statt Ihres Namens. Ihre Krankenkasse selbst erhält keinen Einblick in diesen Bericht.
• [Angabe folgt] als Betreiber des Rechenzentrums, in dem dieser Fragebogen technisch läuft. Der Betrieb erfolgt in Deutschland. Dieses Unternehmen arbeitet als Auftragsverarbeiter ausschließlich auf meine Weisung; mit ihm besteht ein Vertrag nach Artikel 28 DSGVO. Es sieht Ihre Angaben nicht ein.

4. Speicherung und Löschung

Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen und verschlüsselt gespeichert. Die Server stehen in Deutschland. Es werden keine Dienste außerhalb der Europäischen Union eingesetzt.

Es gibt zwei getrennte Speicherorte mit unterschiedlichen Fristen:

• Ihre Antworten in dieser Webanwendung — Vorbereitung unseres ersten Gesprächs — 14 Tage nach der Übernahme in Ihre Behandlungsdokumentation; danach werden sie hier gelöscht.
• Die übernommenen Angaben in Ihrer Behandlungsdokumentation — gesetzliche Dokumentationspflicht — zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung.

Kommt keine Behandlung zustande, lösche ich Ihre Angaben aus dieser Webanwendung nach 28 Tagen.

Die Zehnjahresfrist für die Behandlungsdokumentation ergibt sich aus § 630f Absatz 3 BGB.

5. Ihre Rechte

Sie haben das Recht auf

• Auskunft über die zu Ihnen gespeicherten Daten und auf eine Kopie. Die erste Kopie ist für Sie kostenfrei. Sie können wählen, ob Sie sie auf Papier oder elektronisch erhalten. (Artikel 15 DSGVO, § 630g Absatz 1 BGB)
• Berichtigung unrichtiger und Vervollständigung unvollständiger Daten (Artikel 16 DSGVO),
• Löschung (Artikel 17 DSGVO),
• Einschränkung der Verarbeitung (Artikel 18 DSGVO),
• Datenübertragbarkeit (Artikel 20 DSGVO),
• Widerruf einer einmal erteilten Einwilligung, jederzeit und mit Wirkung für die Zukunft (Artikel 7 Absatz 3 DSGVO),
• Widerspruch gegen eine Verarbeitung, die auf berechtigten Interessen beruht, wenn Gründe aus Ihrer besonderen Situation vorliegen (Artikel 21 DSGVO),
• Beschwerde bei der zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde (Artikel 77 DSGVO).

Zwei Einschränkungen muss ich Ihnen offen nennen:

Solange die gesetzliche Aufbewahrungsfrist läuft, kann ich Ihre Behandlungsdokumentation nicht löschen. Das Löschrecht ist insoweit ausgeschlossen, als die Aufbewahrung einer rechtlichen Verpflichtung dient. Ich prüfe das immer im Einzelfall.

In seltenen Fällen kann die Einsicht in die Behandlungsdokumentation eingeschränkt sein, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte anderer Personen entgegenstehen. Ich muss Ihnen eine solche Ablehnung begründen (§ 630g Absatz 2 BGB).

Um Ihre Rechte geltend zu machen, wenden Sie sich an mich unter den in Ziffer 1 genannten Kontaktdaten.

Die Anschrift der für mich zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: [Angabe folgt]

6. Sie müssen nichts angeben — und Sie müssen diesen Bogen nicht nutzen

Keine Frage in diesem Bogen ist Pflicht. Sie können jede Frage überspringen. Wenn Sie eine Frage schriftlich nicht beantworten möchten, tragen Sie bitte „möchte ich persönlich besprechen“ ein. Wir kommen dann im Gespräch darauf zurück, wenn Sie möchten.

Sie müssen diesen Online-Fragebogen auch gar nicht benutzen. Wenn Ihnen das lieber ist, sagen Sie mir Bescheid — Sie bekommen den Bogen dann auf Papier, oder wir besprechen alles im Gespräch. Ihnen entsteht dadurch kein Nachteil.

Wenn Sie Angaben nicht machen, kann das allerdings dazu führen, dass mir für die Behandlung und für einen möglichen Antrag Informationen fehlen.

7. Dieser Fragebogen ist kein Notfallkanal

Dieser Fragebogen ist kein Notfallkanal und wird nicht laufend gelesen. Ihre Angaben sehe ich erst zum vereinbarten Termin. Warten Sie in einer Krise bitte nicht auf eine Rückmeldung von mir.

Wenn es Ihnen akut sehr schlecht geht, holen Sie sich bitte sofort Hilfe:

• Notruf 112
• Telefonseelsorge 0800 111 0 111, 0800 111 0 222 oder 116 123 — kostenlos, rund um die Uhr, anonym
• Ärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117 — rund um die Uhr
• die nächstgelegene psychiatrische Klinik oder Notaufnahme